【脊柱显微外科技术之二】溆浦县人民医院骨科娴熟开展显微镜下的高位颈椎后路手术

颅颈连接处包括枕骨、寰椎和轴椎。这一狭小区域创伤，导致不稳定、畸形、压迫神经根、脊髓，受伤时常发生突然死亡，幸存者由于颈椎不稳定，也会极度疼痛或延迟性猝死。非创伤性病变(如肿瘤)进展为脊髓神经功能障碍、极度疼痛，最终死亡。目前，缺乏对上颈椎受伤、脊髓受压导致的猝死预测的精确指标。若存在不稳定，就有固定融合的指针。颅颈交界区是脊柱中最复杂阶段。无论是手术解剖、减压、置钉固定，都需要对局部解剖有详尽、清晰的掌握，对骨性结构、脊髓、神经、椎动脉包括硬膜外静脉丛的毗邻和解剖学参数了熟于心。在手术过程中，由于肉眼识别的能力限制，脊柱外科显微镜的使用，助力脊柱外科医生，极大的提高了手术安全性和准确性。

溆浦县人民医院骨科积极跟踪国内外脊柱外科发展的最新趋势。在理论和实践上，不断深化显微镜下上颈椎手术显露的微巨解剖特征、手术要点，总结手术规范。娴熟，安全的掌握上颈椎显微外科，为当地百姓造福。

1.上颈椎微巨解剖

寰椎由前弓和后弓连接两个侧块构成。在椎动脉沟的下方和外侧，为后弓最薄部分，位于侧块的后方，称为侧块后弓arch posterior to the lateral mass(APLM)。APLM是后弓侧块螺钉的理想入钉点处，侧块螺钉的理想入钉点位于下方。一些患者，寰椎横突孔后存在一个开放或封闭的椭圆形副孔，有时仅为凹陷，成为横突后孔或沟，沟内有吻合静脉，连接上方枕下海绵窦和寰椎后弓下方的静脉窦。环椎外侧肿块内侧壁距中线10.2 mm (8.9-12.8 mm)。枢椎椎体到齿突基部的高度为22.13 mm (17 26 mm)。齿高15.8 mm (9 21 mm)，冠状面平均宽度10.8 mm，矢状面平均宽度10.9 mm。相对于椎体齿突后倾斜0-30度。

颈2解剖椎弓根和外科椎弓根是不同的解剖结构。 解剖椎弓根是连接齿突基部与侧块的骨块，位于枢椎椎体外侧。手术椎弓根为连接下关节突与椎体的半管状结构; 位于上关节突后内侧下方，椎动脉沟和横突孔内侧。枢椎峡部连接上、下关节面。手术椎弓根与峡部同源，其内侧壁共同构成椎管内侧壁。椎动脉通过枢椎横突孔，使其侧转流出。椎动脉沟骨性侧壁构成外科椎弓根外侧，若此沟向内、上延伸，都会导致外科椎弓根骨量减少，导致置钉困难。在椎动脉剧烈扩张的情况下，椎动脉沟的内侧和颅侧均有增加。

螺钉置入椎弓根的限制因素是其在水平面上的厚度。CT血管造影术测量，椎弓根内侧缘到沟内侧缘之间的平均距离为6.38 mm(2.09 12.62)，椎弓根高度9.7 mm/8.7 mm

枕下三角是后路显露要辨认的重要肌性结构。它的颅内缘是源于枢椎棘突的头后大直肌; 外侧缘为头上大斜肌。起源于寰椎横突的上表面，从颅侧和背侧延伸至枕部。底部是由斜头下肌形成的。这块肌肉起源于枢椎棘突和相邻的椎板，并向颅侧和外侧延伸至寰椎横突的下侧面。寰椎后弓和椎动脉沟位于三角中间。第一颈神经背支，即枕下神经，位于椎动脉V3的水平段与椎动脉后沟之间，支配枕下三角的四块肌肉。C2 - C3关节位于斜头下肌腹部的正下方。枕大神经，即(C2神经背支的内侧分支，起源于头斜下肌的下方，并在此肌内侧和颅侧向中线穿过头半棘肌。第三枕神经是第三颈神经的感觉浅内侧分支。

头后小头直肌起源于寰椎后结节;行向颅侧，止于项下线的内侧部分和枕骨大孔之间。

2.显微镜下后路颈1，2手术要点

准确分离，对于确保手术安全，准确，避免灾难性的手术并发症至关重要

手术前，要确定表面解剖学和骨标志。枕骨粗隆、乳突。寰椎横突的尖端位于乳突尖端的前下侧。C2，7棘突标志着后中线。手术沿枕骨隆突和C2棘突，作后正中线切口。切开皮下组织后，沿项韧带索纵行切开，在乏没血管的韧带区域分离，显露C2棘突尖端、C1后弓中心1cm宽和枕骨中线。将头后小直肌、头后大直肌、头后大斜肌寰枢椎棘突分离。骨膜下分离寰椎后弓、枢椎椎板上缘。显露寰枢后弓及外侧椎动脉沟，将椎动脉向外上分离。骨膜下分离至寰椎后弓基底。向外骨膜下分离枢椎椎板，显露椎弓根。完成重要的解剖标志的显露：椎动脉、C2神经根、C2椎弓根和C1/2小关节。

以在枕骨与C1、C1与C2以及下区域放置肌肉牵开器，增加足够的张力。然后，向外侧分离C1 C2之间的软组织，显露颈2神经根、C1 C2硬膜外静脉丛。

French door maneuver处理硬膜外静脉丛。

Step1：以顺序，骨膜下分离暴露枢椎椎板、枕部和C1后弓背侧。骨膜下置入纱布，外侧推至C1后弓。可见C1 - C2硬膜外静脉的颅部a)

Step 2：保留覆盖硬膜外静脉丛C1和C2之间的软组织，将上方粗糙结缔组织层剥离后，暴露静脉丛，预防出血。

Step 3：分离外侧枕寰软组织，显露椎动脉背侧。不要过多地使用电刀进行解剖，因为这会对神经组织或血管造成危险。

解剖完成后，可很容易置入C1侧块螺钉或C2椎弓根螺钉，并保留C2神经根。

3.病例资料

患者1 老年女性，高处坠落致颈部疼痛，双上下肢体运动感觉障碍3小时入院，双上肢肌力2级，左下肢肌力1级。

CT提示：颈椎2，3融合畸形，Klippel-Feil综合征。颈1，2椎间关节半脱位，不稳定。为两个或两个以上颈椎融合性畸形，齿状突骨折。不全瘫。

手术：后路，显微镜下颈椎1，2椎弓根螺钉固定。

术后CT复查情况。患者术后第一天开始，双上肢肌力逐步恢复，呼吸逐渐有力。与术后2周拔除气管切开插管。扶支具行走，出院。

患者2：男性，73岁，因高处摔倒，额部触地，外伤当时昏迷半小时，醒后觉颈部疼痛，活动困难，左上肢无力。急诊入院。经检查，提示，颈1前弓骨折，颈2齿状突骨折，寰枢关节半脱位可能。枕骨基地骨折。颈6，7棘突骨折，多发胸椎骨折。

手术，经后路，在显微镜下分离颈1后弓、颈2棘突及椎板.

在颈1后弓外上显露并保护椎动脉，显露颈1侧块后弓，用直角探针探查确定颈1后弓基底内壁，确定后弓侧块螺钉入针点，用直径2mm克氏针，由入口内聚10度，电钻在后弓及颈1侧块做长22mm骨道，透视满意后，拧入直径3.5mm、长22mm颈椎椎弓根螺钉。由颈2椎板向外上显露颈2外科椎弓根头侧边缘，保护颈2神经根、勿损伤颈1，2椎弓根之间的硬膜外静脉丛。暴露硬膜侧缘，确定螺钉入针点，用直径2mm克氏针，由入口内聚6-7度，在颈2椎弓根内壁可视并保护情况下，电钻在后弓及颈2外科椎弓根24mm骨道，透视满意后，拧入直径3.5mm、长24mm颈椎椎弓根螺钉。

患者术中出血50-100ml,麻醉、血压平稳。术后送ICU复苏，第二天清醒，右上肢肌力4级，左侧肌力3级。双下肢肌力正常，给予激素、脱水治疗。第二天，上肢肌力有所恢复，送出ICU，回骨科病房继续治疗。